新形勢下新冠病毒標本采集的分類和要求解讀
目前，新冠肺炎疫情席卷全球至今已感染超過1000萬人，近期北京新冠病毒肺炎疫情再次復發，大規模的核酸篩查再次拉開序幕。截至6月22日，北京市具備核酸檢測能力的機構已達到128所。
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6月23日下午，第130場北京市新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作新聞發布會召開,北京新冠肺炎疫情防控工作領導小組強調，要加快推進核酸檢測，做到應檢盡檢、愿檢盡檢。凡是曾去過新發地批發市場或與其相關人員有過接觸的必須全面檢測，各類農貿市場、餐飲、食堂、外賣、快遞、物流等人員必須全面檢測，中高風險街鄉、醫務人員、防疫一線人員和交通、商超、銀行等服務領域人員必須全面檢測。依據人群風險等級把握好檢測時序，重點區域要優先安排，對即將解除集中醫學觀察的重點人群要安排二次檢測，并關注其他重點部位和高危易感人群。
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病毒核酸檢測自新冠疫情發生后對確診病例的發揮了極大的積極作用，但是同時也不可避免的存在假陰性的現象。有些確診病例，在幾次檢測核酸陰性后才檢出陽性，如近期北京才通報的一例確診前4次核酸檢測陰性，第五次才檢出陽性的新聞。因此，除了試劑本身的因素外，標本的正確采集與樣本類型對核酸檢測也有著不小的影響力。隨著對核酸檢測技術的不斷深入，為了提高陽性標本的檢出率，新型冠狀病毒標本采集也有了新的分類和要求，介紹如下：
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01標本采集對象
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02標本采集要求
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1、從事新型冠狀病毒檢測標本采集的技術人員應經過生物安全培訓（培訓合格）和具備相應的實驗技能。在標本采集過程中，采樣人員著PPE。
2、住院病例的標本由所在醫院醫護人員或當地疾控機構專業人員采集。
3、密切接觸者標本由當地制定的疾控機構、醫療機構負責采集。
4、根據實驗室檢測工作的需要，可結合病程及研究需求多次采樣。
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03常見采集標本種類和要求
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每個病例必須采集急性期呼吸道標本（包括上呼吸道標本或下呼吸道標本），重癥病例優先采集下呼吸道標；根據臨床需要可留取便標本、全血標本、血清標本。但因考慮到普查操作的方便性和大眾體檢者的接受程度，目前體檢中最常用的標本是口咽部拭子，其次是鼻咽部拭子。
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1、上呼吸道標本：包括鼻咽拭子、口咽拭子等。
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其中鼻咽拭子是近期比較推薦的一種咽拭子采集標本，鼻咽拭子的檢出率要高于其他的像咽拭子的檢出率。從人體解剖學上來說，咽分為三個部分，鼻咽，口咽和喉咽。口咽這部分結構經常有水或其他食物的沖刷，很可能病毒核酸殘存的機會較少，而鼻咽部分在咽部屬于死角部分，因此留存病毒核酸的機率是比較高的。但喉咽部分采集標本較為困難，因此上呼吸道采集標本主要是鼻咽和口咽部分。
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采集完成后，迅速將拭子放入裝有2ml裂解液的標本采集管或含RNA酶抑制劑的細胞保存液中，插入拭子后在靠近頂端處折斷無菌拭子桿，旋緊管蓋并用封口膜封閉，對采集管外表面進行消毒后，轉移至有冰盒的運輸箱內。
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2、下呼吸道標本：深咳痰液、肺泡灌洗液、支氣管灌洗液、呼吸道吸取物等。
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核酸檢測中首選下呼吸道標本，但是肺泡灌洗液以及支氣管灌洗液這些標本一般很難獲得，因此推薦盡量獲深咳的痰液的核酸檢測。深咳的痰液在我們新冠疫情前期的檢測中發現其陽性檢出率是相當高的。
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呼吸道樣本中陽性檢出率順序：
肺組織（金標準）>支氣管或肺泡灌洗液>深咳痰或抽吸痰>鼻咽拭子>口咽拭子
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3、便標本：留取糞便標本約5-10克（花生大小），如果不便于留取便標本，可采集肛拭子。
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便標本在《新冠病毒標本檢測指南》第3版中已經提到，當時檢測的目的主要是針對腹瀉癥狀的病例來留取便標本。但是隨著新冠病情的發展，發現在沒有腹瀉的病人大便中同樣也能檢測到核酸，并且能分離到活的病毒[1]。
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4、血液標本：盡量采集發病后7天內或危重癥的急性期抗凝血，采集量3-5ml，建議使用含有乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝劑的真空采血管采集血液。血液標本在疫情前期檢測中核酸檢出率較低，后來有研究報道血液標也能檢測到比較高的陽性比例[2]。
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5、血清標本：盡量采集急性期、恢復期雙份血清。第一份血清應盡早（最好在發病后7天內）采集，第二份血清應在發病后第3-4周采集。采集量5ml，建議使用無抗凝劑的真空采血管。
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注：血清標本主要用于抗體的測定，不進行核酸檢測。
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此外，還有研究發現唾液等分泌物中也可以檢測到比較高的新型冠狀病毒核酸陽性[3]，鐘南山團隊報道在尿液中也能檢測到新型冠狀病毒核酸，并能分離出新冠病毒。此外，所有標本都應盡可能在2-4小時送至檢驗科或實驗室，并在2-8°C下轉運，且轉運時間不宜超過24小時；如預計超過24小時，應在-70°C或更低溫度條件下保存和轉運。
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綜上所述，現在可以采集到核酸陽性且分離到病毒的標本的種類是很多的，如果我們能夠采集到更多的標本的話，則更有助于陽性標本檢出率的提高。如臨床人員對檢測結果感覺明顯不符，建議對整個檢測環節（如樣本的采集、流轉及處理等環節）進行綜合分析，不排除新型冠狀病毒早期感染、復發感染或合并其他呼吸道病毒感染等。如條件允許，建議采集痰液或肺泡灌洗液等敏感性更高的樣本進行復測。
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【參考文獻】
[1] Yong Zhang1,&; Cao Chen1,&; Shuangli Zhu1; et.al. Notes from the Field: Isolation of 2019-nCoV from a Stool Specimen of a Laboratory-Confirmed Case of the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) China CDC Weekly 2020, 2(8): 123-124
[2]Wei Zhang 1, Rong-Hui Du 2, Bei Li 1Molecular and Serological Investigation of 2019-nCoV Infected Patients: Implication of Multiple Shedding Routes. Emerg Microbes Infect 2020 Feb 17;9(1):386-389
[3] Kelvin Kai-Wang To 1 2 3, Owen Tak-Yin Tsang 4, Cyril Chik-Yan Yip 1.et al. Consistent Detection of 2019 Novel Coronavirus in Saliva Clin Infect Dis. 2020 Feb 12;ciaa149.
